Pulpbaan blijft; frites moet weg!

Mensen leren hoe zich te gedragen binnen structuren van ongelijkheid

De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) heeft eind augustus 2018 een zogeheten Policy Brief gepubliceerd met als titel “Van verschil naar potentieel. Een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen.” Het begrip ‘verschil’ wijst naar oorzaken en achtergronden buiten de persoon in kwestie; het begrip ‘potentieel’ duidt op mogelijkheden in de persoon zelf. Het realisme bestaat erin om in het beleid niet het accent te leggen op het aanpakken van structurele, sociaaleconomische oorzaken en achtergronden van gezondheidsverschillen. De mogelijkheden daartoe worden als gering – en dus niet realistisch – ingeschat. In de preventie moet een nieuwe impuls worden gegeven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen via gedragsverandering (roken, overmatig alcoholgebruik en overgewicht) en het aanpakken van psychische problemen (depressie en angstklachten). Daar kan de meeste gezondheidswinst behaald worden. De voornaamste spelers daarbij zijn de achtergestelde mensen zelf.

Van gezondheidsverschillen naar gezondheidspotentieel

In een onlangs verschenen beleidsadvies aan de regering houdt de WRR een pleidooi voor een nieuw perspectief op het preventiebeleid in de zorg. Al decennialang heeft het gezondheidsbeleid als voornaamste doel het verkleinen van de gezondheidsverschillen tussen de hoge en lage sociaaleconomische groepen. De WRR stelt vast dat na enkele decennia van beleidsinspanningen de Nederlanders inderdaad gezonder zijn geworden: we leven langer en het aantal jaren dat we ons gezond voelen neemt toe; de verschillen tussen de sociaal-economische groepen zijn evenwel nauwelijks afgenomen, en op sommige punten zelfs toegenomen. Die vaststelling is voor de WRR aanleiding om te adviseren op te houden met het bestrijden van die sociaal-economische gezondheidsverschillen en geld en energie op een andere manier aan te wenden. De vraag waardoor de WRR zich laat leiden is: hoe kan zoveel mogelijk gezondheidswinst worden behaald en hoe kan gezondheidsverlies zoveel mogelijk worden voorkomen? Het antwoord op deze vraag luidt: niet langer de gezondheidsverschillen centraal stellen maar het gezondheidspotentieel. Die nieuwe koers wordt door de WRR ingevuld met drie prioriteiten:

• nadruk op aanpak in het begin van de levensloop (van de periode vlak voor de zwangerschap tot en met het 18de levensjaar);
• extra aandacht voor degenen met de grootste gezondheidsachterstand (zoals mensen met een lage sociaaleconomische status);
• keuze voor drie bekende speerpunten die de oorzaak zijn van een groot deel van de ziektelast in Nederland: roken, overgewicht en een ongezond eet- en beweegpatroon, en problematisch alcoholgebruik.

Daarnaast pleit de WRR voor een verkenning van psychische gezondheid als nieuwe en urgente prioriteit. Stemmings- en angststoornissen gaan gepaard met een grote ziektelast, komen vaker voor bij mensen met een lagere sociaaleconomische status en worden in toenemende mate bij jongeren gesignaleerd.

Hou op met praten over verschillen

Het WRR-beleidsadvies opent met een voorbeeld over roken. Roken is een van de belangrijkste oorzaken van latere gezondheidsproblemen. Stel dat de overheid een beleid voert om het roken te ontmoedigen en dat dit leidt tot de volgende resultaten:

• onder mensen met een lage sociaaleconomische status (ses) daalt het percentage
  rokers van 35 naar 25 procent;
• onder mensen met een hoge sociaaleconomische status (ses) daalt het percentage
  rokers van 25 naar 10 procent.

Is dit beleid nu geslaagd of niet? Het ligt eraan welke maatstaf wordt gebruikt. In termen van absolute gezondheidswinst is het een succes. Over de hele linie is het aantal rokers flink gedaald, en daardoor is de kans dat mensen gezond oud worden flink toegenomen. In termen van gelijke uitkomsten is het beleid echter geen succes. Het verschil in percentage rokers tussen lage en hoge ses is namelijk gestegen van 10 naar 15 procent. Dat betekent dat het verschil in kansen op gezond oud worden tussen lage en hoge ses ook is toegenomen. Die toename in verschil is teleurstellend. Daar moet je niet langer naar kijken. Het reduceren of wegwerken van verschillen in gezondheid moet niet langer een eigenstandig doel zijn. Het accent moet verschuiven naar de mogelijkheden voor het behalen van gezondheidswinst of het voorkomen van gezondheidsverlies. Die verschillen zijn toch niet op te lossen, zijn onwrikbaar’ (p. 7 en 12). Aldus het advies van de WRR.

Het gevoel van onrechtvaardigheid wordt verdrongen

Daarmee blijft de vraag onbesproken waarom mensen met een lage sociaaleconomische status meer roken dan mensen met een hogere ses. Kunnen we de oorzaken daarvan achterhalen en kan daar ook iets aan gedaan worden? Als het begrip ‘verschil’ ingeruild wordt voor het begrip ‘potentieel’ komen mogelijke achterliggende structurele omstandigheden niet meer in beeld. Daar hoeft dan ook niets meer aan gedaan te worden. De vraag hoe het arme mensen vergaat in vergelijking met rijkere bevolkingsgroepen hoeft niet meer gesteld te worden. Daarmee kan ook het ongemakkelijke gevoel genegeerd worden dat het (voort)bestaan van gezondheidsverschillen onrechtvaardig is. Volgens de WRR leidt de aandacht voor deze verschillen alleen maar tot frustraties, omdat het beleid daar toch niks aan kan veranderen. Met die opvatting wordt de centrale motor van het tot stand brengen van een meer rechtvaardige samenleving uitgeschakeld. Die centrale motor is het besef bij bepaalde bevolkingsgroepen dat zij in de bestaande samenlevingsorde slechter af zijn dan andere bevolkingsgroepen. Dat besef is voor deze groepen en voor anderen die zo’n ongelijkheid ook onrechtvaardig achten de drijvende kracht om te streven naar meer rechtvaardige verhoudingen in de samenleving. Dat streven is vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw op een laag pitje gezet. Tegelijk met de opkomst van het neo-liberale mens- en maatschappijbeeld van de zelfbewuste burger die zijn leven in eigen hand neemt, zijn eigen loopbaan plant, eigen keuzes maakt, zichzelf indekt tegen risico’s. Het inruilen van het begrip verschil voor het begrip potentieel hoort bij de overstap van politieke actie voor een andere rechtvaardiger samenlevingsorde naar persoonlijke gedragsverandering om als individu een betere positie te krijgen binnen de bestaande orde. De strijd voor een rechtvaardiger samenlevingsorde is verdwenen achter de tot fictie verklaarde maakbaarheid van de samenleving. Dit ogenschijnlijk net-maakbaar zijn wordt breed uitgemeten om alle – goeddeels verborgen – krachten die de huidige samenleving maken, vrij spel te geven en de dienstbaarheid van de politiek aan die krachten te verdoezelen.

Matheus de goede, Matheus de kwade en Robin Hood

De WRR constateert dat Nederland in de afgelopen decennia een stuk gezonder is geworden. Daar staat evenwel tegenover dat de relatieve verschillen in gezondheid tussen lager en hoger opgeleiden niet zijn afgenomen, en soms zelfs gegroeid. WRR spreekt over een Matheus-effect: beleid en maatregelen die vooral gunstig kunnen zijn voor de groepen bij wie de achterstanden het grootst zijn, leiden weliswaar tot enige winst bij deze groepen, maar hebben een nog groter effect bij de groepen die het eigenlijk al redelijk of zelfs goed doen. Iedereen is er dan wel op vooruitgegaan, maar per saldo zijn de verschillen toegenomen. Volgens de WRR is dit een paradoxale uitkomst die met name kan optreden bij beleid dat uniform wordt ingezet voor de hele bevolking. Bijvoorbeeld omdat mensen verschillen in hun vaardigheden en (financiële) mogelijkheden, kan dit resulteren in kansenongelijkheid. Volgens de WRR dringt zich daarom de vraag op of het reduceren of zelfs elimineren van gezondheidsverschillen realistisch en zinvol is. WRR pleit voor een ander beleidskader, namelijk het bloot leggen en ontwikkelen van gezondheidspotentieel bij mensen.
Ik zal dadelijk ingaan op wat de WRR onder dat gezondheidspotentieel verstaat. Eerst wil ik Matheus de Goede, Matheus de Kwade en Robin Hood ten tonele voeren om vervolgens de vraag te stellen hoe anders het door de WRR voorgestelde andere beleidskader daadwerkelijk is. Volgens de Britse filosofe Keekok Lee (*1) zijn er twee principes op basis waarvan welvaart kan worden herverdeeld: het Robin-Hood-principe en het Matteüs-principe. Het Robin-Hood-principe luidt als volgt: van mensen die (meer) welvaart hebben wordt iets weggepakt om het te geven aan degenen die niets of minder hebben. Dit principe werkt opeenhoping van welvaart tegen. Vergaarde welvaart wordt meteen herverdeeld; grotere gelijkheid is het resultaat. Het Matteüs-principe werkt heel anders: "Aan wie heeft zal gegeven worden en hij zal overvloed hebben; maar van wie weinig bezit zal ook dat nog afgenomen worden" (Matteüs 25 vers 29). Herverdeling volgens dit principe, aldus Lee, vergroot de onge­lijkheid: die aan de top zitten krijgen de room; die aan de bodem zitten de droesem. Lee maakt onderscheid tussen de goedaardige variant van het Matteüs-principe en de kwaadaardige variant. In de goed­aardige variant wordt aan degenen die al veel hebben ook veel erbij gegeven en aan degenen die weinig hebben wordt weinig erbij gegeven. In de kwaadaardige variant wordt de welvaart bij degenen die weinig hebben, weggehaald ten behoeve van degenen die al veel hebben.
De kwaadaardige vorm van het Matteüs-prin­cipe heeft gedurende heel de industriële ontwik­ke­ling over­heerst. Slechts een korte periode na de tweede wereldoor­log (1945-1973) heeft binnen de geïndustrialiseerde landen de goedaardige variant van het Matteüs-principe enigszins voet aan de grond gekregen. In die periode heeft iedereen in het Westen geprofiteerd van de gestegen welvaart, zij het in ongelijke mate: degenen die reeds meer hadden profiteerden meer dan degenen die al minder hadden. Het Matteüs-principe kon gedurende deze korte periode in de Westerse landen een goedaardige vorm aannemen, omdat de natuur en de Derde Wereld alsmaar verder werden uitgebuit. De ecologische schaarste en de stijgende kosten van onze welvaart maken dat na 1973 het Matteüs-principe in stijgende mate weer zijn kwaadaardig karakter aanneemt. De inkomensverschillen worden weer groter. Het perspectief voor de armen hier in ons rijke Nederland en de armen wereldwijd wordt stelselmatig slechter. Daarin kan enkel verandering worden gebracht als het rijke Westen tot het inzicht komt dat uit welbegrepen eigenbelang grotere solidari­teit nodig is. Zowel in het eigen land als daarbuiten zal gedeeld moeten worden volgens het eenvoudige principe dat Robin Hood in praktijk bracht: weghalen waar veel is en geven waar weinig is. Dat is niet gebeurd: de verschillen tussen rijk en arm zijn groter geworden, de kloof is gegroeid, ook op het terrein van gezondheid. Overigens is het minder juist om deze scheve verdeling aan te duiden met de naam van de evangelist Matteüs. De strekking van de betref­fende passage uit het evangelie is namelijk een oproep om de bekwaamheden die men heeft gekregen ten volle in te zetten om armoede en onrecht te bestrijden. Ontstane ongelijkheden in de samenleving zouden daardoor teniet worden gedaan. De vraag is of de andere werkwijze die de WRR voorstelt ook een dergelijke uitwerking heeft.

Hoe anders is het voorgestelde andere beleidskader?

De WRR merkt op dat gezondheidsverschillen intuïtief onrechtvaardig aanvoelen: zij die al beter af zijn in termen van welvaart, zijn gemiddeld ook nog eens gezonder. De morele verontwaardiging over gezondheidsverschillen is dan ook prominent in het debat aanwezig – zowel in de wetenschap als in het beleid. Desondanks stelt de WRR de vraag of het reduceren of zelfs elimineren van gezondheidsverschillen realistisch en zinvol is. Kan het perspectief van het reduceren van gezondheidsverschillen niet worden vervangen door een realistischer perspectief? Dat andere beleidskader zou dan niet langer in het teken staan van gezondheidsverschil, maar de focus zou gericht zijn op gezondheidspotentieel. Het gaat immers niet om verschillen, het gaat om goede gezondheid als voorwaarde die van belang zijn voor mens en samenleving, aldus de WRR. “Een slechte gezondheid kan mensen verhinderen om invulling te geven aan hun individuele opvatting van het goede leven, omdat het sociale, economische of maatschappelijke participatie in de weg kan staan. En een slechte gezondheid kan ook nadelig uitpakken voor collectieve doelen, omdat het kan leiden tot hogere maatschappelijke kosten en minder economische productiviteit.” (p. 14) Het staat er niet met zoveel woorden, maar impliciet wordt hier gezegd dat goede gezondheid in het teken staat van het goede leven en dat het goede leven voor de mens als individu en voor de samenleving als geheel inhoudt dat meegedaan wordt aan het bestaande bestel, aan het gangbare. De WRR spreekt van een paradigmaverschuiving. Maar erg veel verschuift er niet. Gezondheidspotentieel is mogelijk een nieuwe term; de strekking ervan sluit evenwel naadloos aan bij opvattingen die al te lezen waren in een WRR-uitgave van 1987 (*2). Dat rapport van 30 jaar geleden had betrekking op de eerste WRR-conferentie over sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Daar werd een programma gepresenteerd voor onderzoek naar de samenhang tussen sociaaleconomische status en gezondheidsverschillen. De sociaal-structurele dimensie van gezondheid blijft buiten beeld. De gangbare productiewijze, de ruimtelijke ordening die daaraan is aangepast en het levenstempo dat daarmee gepaard gaat, worden beschouwd als gegevenheden, als het autonome buitengebeuren. Alle ontwikkelingen van deze facetten en alle veranderingen die ze teweegbrengen worden daarmee als normaal geaccepteerd: de mens heeft zich eraan aan te passen. Voor het gezondheidsbeleid resteert als mogelijk doel dan alleen maar het beïnvloeden van het gedrag van individuen. Dat blijkt ook uit een onderzoek naar Gezondheidsbevordering en armoede uit 1991: de focus lag toen ook al op het in kaart brengen van de verschillen tussen armen en niet-armen wat betreft kennis en gedrag. “Deze verschillen (in b.v. gedrag, sociaal-psychologische factoren etc.) kunnen dan aanknopingspunten bieden voor gezondheidsbevorderende interventies. Bijvoorbeeld, als onderzoek heeft aangetoond dat achtergestelden meer vet eten dan niet-achtergestelden, dan zou dit een aanknopingspunt kunnen zijn voor een voorlichtingscampagne, die zich vooral richt op vetconsumptie.” (*3) Destijds hebben André Bons en ik al uiteengezet dat dergelijke gezondheidsbevordering het karakter aanneemt van een inlijving van mensen in het gangbare bestel. (*4) Het recente advies van de WRR heeft ook deze strekking, met een uitgebreide verantwoording waarom verschillen bij het nastreven van gelijkheid toch acceptabel zijn.

Het verzilveren van zo veel mogelijk gezondheidspotentieel

Bij de WRR-advies zitten kennelijk personen die moeite hebben met het zonder meer wegschuiven van het begrip ‘gezondheidsverschillen’. De focus leggen op effectieve preventieve gezondheidszorg (via gedragsverandering!) als investering in human capital komt niet alleen individuen ten goede, maar is ook in het belang van heel de samenleving. Die constatering, die centraal staat in het WRR-advies, lijkt ingegeven door een financieel-economische benadering. (Let op taalgebruik: investering, opbrengst, winst, verzilveren). Bij onderwijs is een dergelijke investeringsbenadering al lang geaccepteerd, maar bij gezondheid wringt het nog. Vandaar een uitvoerige rechtvaardiging. Die begint met het aangeven dat de bepleite economische rationalisering grenzen kent. De armen verkeren vaak in omstandigheden die zodanig zijn dat de gelden die geïnvesteerd worden om bij hen gezondheidspotentieel te ontwikkelen eigenlijk qua opbrengst beter ingezet zouden kunnen worden bij mensen die betere mogelijkheden hebben hun potentieel aan gezondheid nog verder te verbeteren. “Dit komt doordat de condities voor gedragsverandering bij de hogere ses-groepen waarschijnlijk gunstiger zijn dan bij de lagere ses-groepen. De hogere ses-groepen beschikken vaker over de noodzakelijke kennis en vaardigheden, verkeren vaker in een sociale omgeving waarin een gezonde leefstijl al de norm is, wonen vaker in buurten waar gezonde alternatieven voorhanden zijn en hebben ook vaker de financiële armslag om zich die te kunnen permitteren. Bij de lage ses-groepen zijn de condities minder gunstig. Bij hen zal eerder sprake zijn van een hardnekkige problematiek in combinatie met individuele kenmerken en omgevingsdeterminanten die gedragsverandering bemoeilijken.” (p. 15)

De WRR vindt dat het aanwezige geld voor gezondheidspreventie niet zonder meer ingezet moet worden bij groepen waar de condities voor het behalen van de meeste winst reeds het beste zijn. Er moet ook geld beschikbaar worden gesteld om gelijkheid van kansen te creëren. Daar heeft de overheid nadrukkelijk een taak: het preventieve gezondheidsbeleid moet gericht worden op alle groepen, maar daarbij moet extra aandacht en geld gegeven worden aan groepen die te maken hebben met slechtere omstandigheden en mindere capaciteiten. Die aanpak wordt aangeduid als ‘proportioneel universalisme’. Daarbij wordt wel nadrukkelijk aangetekend dat mensen aangesproken worden op hun persoonlijke verantwoordelijkheid: wat kun je zelf doen om je gezondheid te verbeteren of te voorkomen dat je gezondheidsverlies lijdt? Dus enerzijds heeft de overheid de plicht om gelijke kansen te scheppen en anderzijds heeft iedereen een eigen verantwoordelijkheid om de gegeven kansen ook te grijpen en het aanwezige gezondheidspotentieel te verzilveren. “We kiezen voor een benadering die niet langer inzet op het reduceren van gezondheidsverschillen als doel op zich, maar op het verzilveren van zoveel mogelijk gezondheidspotentieel. Daarbij gaat het echter niet alleen om waar – puur rekenkundig gezien – de meeste winst valt te behalen (of het meeste verlies valt te voorkomen). Ook vanuit morele overwegingen dient vooral te worden geïnvesteerd in de groepen waar de nood het hoogst is.” (p. 18/19).

De ongelijkheid van gelijken versus de gelijkheid van ongelijken

De overheid wordt aangesproken op het creëren van gelijke kansen en het individu wordt gemaand tot het grijpen van deze kansen. De vraag is waar het accent op gelegd wordt. Bij het beantwoorden van deze vraag is het van belang kennis te nemen van het onderscheid dat de Noordamerikaanse filosoof Murray Bookchin maakt tussen twee modellen van denken over maatschappelijke ongelijkheid: de ongelijkheid van gelijken versus de gelijkheid van ongelijken. (*5)
Het eerste model is dat van de ongelijkheid van gelijken. Het gaat er van uit dat mensen van nature gelijk zijn of in een gelijke startpositie worden gezet. Door ijverig leren, hard werken, sparen, hun talenten inzetten, de geboden kansen benutten, kortom, dankzij eigen inspanningen hebben mensen onge­lijkheid tot stand gebracht. Zij die meer hebben dan een ander, hebben dat verdiend. De aldus ontstane ongelijkheid wordt geaccepteerd, wordt goed geacht: ze bevordert de economische groei. Daarvan profite­ren ook degenen die niet zo slim of zo ijverig zijn of die niet zo handig met hun capaciteiten hebben gewoekerd. De maatschappelijk zwakken plukken de vruchten van de door de sterken bij­eengewerkte rijkdom, die voor een deel doorsijpelt naar beneden. In die zin zijn de belangen van het individu en van de gemeenschap met elkaar in overeenstemming te bren­gen. Het begrip kans staat centraal. Zij die de kansen grijpen hebben recht op de bijeen gewerkte welvaart. Zij die de kansen niet benutten, kunnen altijd nog profiteren van de maatscha­pelijke rijkdom, zij het dat ze daar dan wel iets voor moeten doen. In dit denkmo­del is het nor­maal je af te vragen of er in de huidige verzor­gingsmaat­schap­pij nog vol­doende onge­lijk­heid aanwezig is om de econo­mische groei in gang te hou­den.
Het tweede model is dat van de gelijkheid van ongelijken. Dit model heeft als uitgangspunt dat mensen van nature ongelijk zijn en dat het beter is dat gegeven te erkennen. Dan kun je er namelijk wat aan doen. Gelijkheid ontstaat in een sociale context, bij een bepaalde maatschappelijke organisatie van produceren en samenleven. Tussen de belangen van de samenleving en die van het individu bestaat een relatie. Centraal daarin staat het begrip compensatie. We zouden ook kunnen zeggen: aan ieder naar behoefte, van ieder naar vermogen. In dit model is men bezorgd over de vraag of er in de moderne samenleving nog voldoende gemeenschapszin en rationaliteit is om grotere gelijkheid tot stand te brengen. (*6)
Het sociale beleid is al jarenlang te eenzijdig geënt op het mens- en maatschappijbeeld van de zelfbewuste burger, die zijn leven in eigen hand neemt, die zijn eigen loopbaan plant, die eigen keuzes maakt, die zichzelf indekt tegen risico’s. Tegelijk richt dit beleid zich op groepen voor wie dit mensbeeld ver weg is: mensen zonder werk, mensen met een handicap, mensen met weinig inkomen, mensen die niks te kiezen hebben en het leven moeten nemen zoals het komt. Het sociaal beleid heeft de pretentie deze mensen te activeren tot meedoen, tot het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Dat kan alleen als deze mensen meetellen, als ook mensen die geen sterke positie innemen op de markt evenzeer ertoe doen in de samenleving. Pas dan is er sprake van een fatsoenlijke samenleving: een samenleving waarin mensen respect voor elkaar hebben, waarin geen plaats is voor vernedering, armoede, uitsluiting, verloedering en onveiligheid. Zo’n samenleving waarin mensen meetellen, is gerechtigd mensen aan te spreken om mee te doen en naar vermogen een eigen bijdrage te leveren aan het goede samenleven. Het sociaal beleid, landelijk en lokaal, moet daarom eerst en vooral gericht zijn op het laten meetellen van mensen. Dat geldt ook voor het gezondheidsbeleid. De gezondheidsverschillen moeten vanuit die invalshoek aangepakt worden: via het verbeteren van bestaanszekerheden van mensen. Pas dan ontstaan er potenties, mogelijkheden waarop je mensen kunt aanspreken. Als de pulpbanen worden vervangen door fatsoenlijk betaalde, vaste en CAO-afgezekerde banen kan de frites inderdaad ingeruild worden voor ecologisch verantwoord voedsel.

Aard van samenleving blijft buiten beeld

Uit het overzicht dat de WRR geeft van 35 jaar beleid ten aanzien van gezondheidsverschillen blijkt dat het accent eigenlijk altijd al gelegen heeft op gedragsverandering, op leefstijlverbetering met een steeds sterker wordende verwijzing naar eigen verantwoordelijkheid voor (on)gezond gedrag. In een aantal beleidsnotities werd wel gewezen op omgevingsfactoren, maar de daadwerkelijke aanpak ervan is niet van de grond gekomen. Het huidige advies om een beleid te voeren van ‘proportioneel universalisme’ is daarop geen uitzondering. Het is een aanzienlijke verslechtering bij de eerste beleidsaanbevelingen van 35 jaar geleden. Toen werd naast gedrag nog het accent gelegd op het aanpakken van meer structurele factoren als psychosociale belasting op het werk, woonomstandigheden, opleiding en inkomen. Nu wordt nog veel sterker dan voorheen het accent gelegd op gedragsverandering. De paradigmawisseling is kennelijk dat de aandacht voor deze gedragsverandering nu gericht wordt op iedereen en dat de lagere inkomensgroepen als compensatie voor hun achterstelling op individueel niveau een extra coach krijgen om de gewenste gedragsverandering ondanks hun slechte omstandigheden toch voor elkaar te krijgen. Over die slechte omstandigheden wordt weinig tot niets vermeld in het rapport. Ze worden niet beschreven. Het blijft bij een terloopse verwijzing naar armoede en fysieke omgeving. En een analyse van structurele achtergronden van die slechte omstandigheden is helemaal afwezig. Het aan de orde stellen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen vraagt op de eerste plaats om een kritische beschouwing van de manier waarop wij als samenlevende mensen onze samenleving hebben georganiseerd. Zo’n beschouwing ontbreekt in het WRR-advies. In het slotwoord wordt met kennelijke instemming gemeld dat de Nederlandse welvaartsstaat in de afgelopen decennia van gedaante is veranderd: de klassieke verzorgingsstaat heeft plaatsgemaakt voor de sociale investeringsstaat, waarin het per definitie gaat om investeren in menselijk kapitaal. Geen woord over de verslechteringen die deze maatschappelijke ontwikkeling heeft teweeggebracht voor mensen met een laag inkomen. De ongelijkheid in de samenleving neemt toe. In hun dagelijkse leven ervaren steeds meer mensen dat de overheid niet langer de omstandigheden kan scheppen en behouden die mensen in staat stellen om als volwaardige burgers deel te nemen aan de samenleving en voor henzelf en de hunnen kwaliteit van leven te bewerkstelligen. Dat resulteert in een toename van armoede, die als maatschappelijk verschijnsel versplinterd wordt en verdwijnt in de levensomstandigheden van individuele personen. Welke gevolgen heeft deze ontwikkeling voor de gezondheid van mensen? Die vraag zou op z’n minst aan de orde moeten komen in een beleidsadvies over sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Ze ontbreekt in dit WRR-advies. In die zin kan het advies niet anders worden gekwalificeerd als een advies ‘out of context’. De dagelijkse werkelijkheid waarin mensen en met name arme mensen moeten (over)leven blijft buiten beschouwing, terwijl deze toch heel veel ziekmakende kenmerken heeft.

Panningen, 8 september 2018
Raf Janssen

*1 Lee, K. Social Philosophy and Ecological Scarcity, Routledge London, 1989, p. 279-335

*2 P. van der Maas, J. Mackenbach, L. Gunning-Schepers, Sociaal-economische gezondheidsverschillen; op weg naar een onderzoeksstrategie. WRR, 1987, met name p. 157-169

*3 J. de Walle-Sevenster en G. Kok, Gezondheidsbevordering en armoede, NKB-uitgeverij Bleiswijk, 1991, p. 4

*4 Raf Janssen en André Bons, De ziekte van het gangbare. Commissie Oriënteringsdagen, Utrecht 1993

*5 Murray Bookchin, The ecology of freedom, Cheshire Books, Palo Alto, 1982

*6 De econoom Richard Wilkinson en de gezondheidswetenschapper Kate Picket hebben in een studie verklaard waarom samenlevingen waarin sociale gelijkheid gerealiseerd wordt, beter af zijn dan samenlevingen die gekenmerkt worden door sociale ongelijkheid. Richard Wilkinson en Kate Picket, The Spirit Level. Why equality is better for everyone, Penguin Books, Londen, 2010.

Klik hier om naar de startpagina van het themadossier 'Voedsel en armoede' te gaan.

Afdrukken