Een hernieuwd debat over zorg
Door Raf Janssen
Klik hier om dit artikel te downloaden als pdf-document.
Al meer dan dertig jaar wordt een maatschappelijk debat gevoerd over de almaar stijgende kosten van de gezondheidszorg. Steeds opnieuw wordt aangedrongen op het maken van harde keuzes die moeten leiden tot een verkleining van de zorgvoorzieningen die uit solidariteit op gezamenlijke kosten aan iedereen beschikbaar worden gesteld. De journaliste Lynn Berger publiceerde onlangs een boek met een andere kijk op zorg. Het is een goede aanzet om het debat over de gezondheidszorg en de kosten ervan te verbreden. Maar de sprong naar een fundamentele vernieuwing van dit debat blijft achterwege, omdat de eigen aard van zorg te weinig wordt uitgewerkt als kracht ter verandering van de gangbare economie. Ondanks deze kritiek beveelt Raf Janssen iedereen aan dit boek te lezen.
Kiezen en delen
In 1991 verschijnt het rapport Kiezen en delen van de Commissie Keuzen in de Zorg. Het is een advies aan het kabinet. De strekking ervan is kortweg: in Nederland hebben we een prachtig stelsel van zorg; we moeten dat in stand houden; door de almaar stijgende vraag naar zorg en het ontwikkelen van nieuwe mogelijkheden komen de grenzen van het stelsel in zicht; niet alle zorg die individuele mensen willen krijgen, kan ter beschikking gesteld blijven; er moeten keuzen worden gemaakt die leiden tot een inperking van aanspraken en een versmalling van het basispakket dat bekostigd wordt uit gemeenschappelijke middelen. De voorzitter van de Commissie, de cardioloog professor Dunning, spreekt over een revolutie in de gezondheidszorg, namelijk de revolutie van de rekenschap. Die rekenschap betreft het besef dat de vraag naar zorg onbegrensd is en de middelen per definitie beperkt zijn. Daarom moet tegenover het recht op zorg voor mensen de verplichting komen om de eigen gezondheid in doen en laten te bevorderen. In het rapport Kiezen en delen wordt dit als volgt verwoord: “De individuele aanspraken op zorg, zeker wanneer straks iedere Nederlandse burger van rechtswege door een basisverzekering beschermd is tegen aanzienlijke kosten van ziekte of gebrek, moeten worden geplaatst tegenover de plichten van dezelfde burger de eigen gezondheid in doen en laten te bevorderen.” (p. 232)
Kiezen voor houdbare zorg
In 2021 komt de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) met het rapport Kiezen voor houdbare zorg. Het is een advies aan de regering met een soortgelijke strekking als het advies van 30 jaar eerder: er moeten scherpe keuzen worden gemaakt in het belang van hoogwaardige en toegankelijke zorg en in het belang van brede gezondheidswinst. Dat is een verantwoordelijkheid van de politiek, van zorgverleners en van mensen zelf. Er wordt gesproken over het vinden van een balans tussen drie houdbaarheden: financiële houdbaarheid (26% van de totale rijksuitgaven gaat naar de gezondheidszorg; als dat percentage verder stijgt is er steeds minder geld beschikbaar voor andere doelen van de overheid en van individuele burgers); personele houdbaarheid (als steeds meer werknemers moeten gaan werken in de zorg ontstaan er tekorten aan personeel in andere sectoren); maatschappelijke houdbaarheid (blijven mensen bereid hoge premies te betalen voor zorg vanwege leefstijlgerelateerde aandoeningen?). Voor een deel kan het houdbaarheidsprobleem worden opgelost door de zorg doelmatiger en efficiënter te organiseren, door het verbeteren van arbeidsvoorwaarden om zorgpersoneel te houden en zo mogelijk uit te breiden, en door de grote aantallen parttimers in de zorg aan te moedigen om meer uren te gaan werken. De WRR waarschuwt dat deze maatregelen niet volstaan. De politiek moet de bevolking beter bewust maken van de toenemende schaarste in de zorg en de noodzaak en onvermijdelijkheid van het maken van scherpere keuzen. Net als in het advies uit 1991 wordt 30 jaar later in het advies van de WRR sterk de nadruk gelegd op een duidelijke afbakening van het collectief te betalen basispakket aan gezondheidszorg. De omvang van dit basispakket laat de WRR het liefst afhangen van de gemiddelde economische groei.
Gezondheidszorg en economische ontwikkeling
Bij de Commissie Dunning wordt de gezondheidszorg nadrukkelijk in het teken gezet van het normaal functioneren van individuen in de Nederlandse samenleving. De gezondheidszorg is geen doel op zich, maar een middel om dat normaal functioneren te bevorderen. Uit verschillende passages van het advies komt duidelijk naar voren wat dat normaal functioneren in de Nederlandse samenleving anno 1991 is: zo goed mogelijk meedoen in een samenleving waarvan de ordening bepaald wordt door de economie van de markt en de daarbij horende druk om permanent te groeien. Eenzelfde doelgerichtheid klinkt door in het advies van de WRR, als deze waarschuwt dat de steeds groeiende vraag naar personeel in de zorg de competitiviteit van de economie onder druk zal zetten.
In het dertigjarige debat over de zorgkosten blijft de gezondheidszorg sterk gekoppeld aan de autonome ontwikkelingen van de markteconomie. De gangbare productiewijzen, de ruimtelijke ordening die daaraan is aangepast en het levenstempo dat daarmee gepaard gaat, worden beschouwd als gegevenheden, als een soort autonoom buitengebeuren. Alle ontwikkelingen van deze facetten en alle veranderingen die deze teweegbrengen, worden kennelijk als normaal geaccepteerd: de mens heeft zich eraan aan te passen. Vandaar dat bij pleidooien voor meer preventie uiteindelijk steeds dwingender de nadruk komt te liggen op het gedrag en de leefstijl van mensen. Gezond leven wordt schier een morele plicht.
De overwaardering van betaalde arbeid
Al decennialang wordt in politiek en beleid geroepen om een verhoging van de deelname aan de betaalde arbeid. De huishoudelijke arbeid en andere maatschappelijk zinvolle onbetaalde arbeid worden daarmee achtergesteld bij arbeid die zijn betekenis primair of uitsluitend ontleent aan de betaling ervan. Die achterstelling leidt ertoe dat onze arbeidsmaatschappij steeds meer loonarbeid nodig heeft om zorgvoorzieningen in stand te houden. Een samenleving die minder en anders werkt, heeft niet méér maar juist mìnder overheidszorg nodig en daarmee ook minder betaalde arbeid om deze zorg te verlenen en te bekostigen. De zorgen die er thans zijn vanwege de oplopende zorgkosten, zijn er niet omdat we verzuimd zouden hebben onze samenleving in voldoende mate het karakter te geven van een loonarbeid-maatschappij. Deze zorgen zijn er voor een groot deel juist omdat we te exclusief een maatschappij van de loonarbeid en de geldeconomie zijn geworden. En omdat het eng-economische ons aller leven is gaan bepalen, alsof betaalde arbeid de enige pijler zou zijn waarop onze samenleving rust, alsof alle zorg en pijn met geld kunnen worden afgekocht.
Het maatschappelijke debat over de zorgkosten kan een andere inhoud krijgen als het met name in feministische kringen ontwikkelde kritisch denken en doen over zorgen ruimere aandacht zou krijgen in dit debat. Dat zou mogelijk gunstige uitwerkingen hebben op de gezondheid van kleine en grote mensen. Niet alleen omdat daardoor de gangbare productiesystemen, rechtssystemen, machts- en eigendomsverhoudingen en politieke instituties zouden veranderen, maar ook en vooral omdat het momenteel overheersende denken in termen van geldrationaliteit zich zou omvormen naar een veel bredere mentaliteit van ecosociale verstandigheid. Dat zou een heleboel zorgen over stijgende zorgkosten kunnen voorkomen, omdat er veel gezondere sociale verhoudingen en omstandigheden ontstaan in de samenleving.
Beter zorgen voor zorg
In haar onlangs verschenen boek Zorg geeft de journaliste Lynn Berger een andere kijk op zorg en de mens, en laat ze zien hoe we de zorg kunnen redden. Haar boodschap is dat we zonder zorg nergens zijn. Zorg is essentieel werk, dat al het andere werk mogelijk maakt. Zonder zorg worden kinderen niet groot, zieken niet beter en houden gemeenschappen geen stand. Zonder zorg kunnen mensen niet naar hun werk en kan de economie niet draaien. De economie, cultuur en politiek zouden direct instorten als er niet voortdurend door en voor mensen werd gezorgd. Zorg is de voorwaarde voor al het andere dat we kunnen en willen doen. Juist omdat zorg zo fundamenteel is, zien we het niet, waarderen we het niet en zorgen we er niet voor. Zorg, aldus Berger, is niet alleen overal aanwezig, ze heeft ook als eigenschap dat ze weinig nieuws voortbrengt. Zorg zorgt ervoor dat de dingen gaan zoals ze hóren te gaan. Innovatie valt op omdat het de wereld ‘verandert’; onderhoud ontgaat ons omdat dit de wereld alleen maar ‘voortzet’. En de meeste zorg is net als onderhoud: je gaat het pas zien als het níét gebeurt. Daarom wordt de waarde ervan niet onderkend. Die onzichtbaarheid wordt versterkt door het feit dat het merendeel van de zorg onbetaald gebeurt, niet eens wordt benoemd als ‘werk’ en ook niet wordt meegeteld in economische graadmeters, zoals het bruto binnenlands product.
Berger is gecharmeerd van het pleidooi dat al langer door een aantal feministische auteurs wordt gehouden om onbetaalde zorgarbeid voortaan te gaan betalen. Dan zou arbeid eerder gezien en gewaardeerd worden als werk en de gelijke verdeling ervan tussen vrouwen en mannen zou gestimuleerd worden. Toch vindt ze het uiteindelijk geen afdoende oplossing voor het dreigende zorginfarct als zorg meegeteld wordt in de economische graadmeters en ook op zorg de efficiëntiemaatregelen worden toegepast die een positieve uitwerking hebben gehad op ander werk. Dat gangbare streven naar verhoging van de efficiency werkt niet bij zorg; voor goede zorg is juist meer tijd nodig; het toepassen van efficiencymaatregelen om tijd te besparen werkt doorgaans slecht uit voor de kwaliteit van de te verlenen zorg. Daarom pleit Berger voor meer ruimte en tijd om te zorgen voor elkaar, professioneel en vrijwillig. Als we zorg niet meer gaan waarderen en er niet beter voor zorgen, stevenen we af op een zorginfarct dat iedereen raakt. Wat nodig is, is een nieuw waardensysteem, waarin zorg, onderhoud en reparatie net zo hoog worden aangeslagen als vernieuwing, innovatie en productie. Zorg, aldus Berger, is een weefsel dat overheid, zorginstellingen, professionele zorgverleners, mantelzorgers en ouders onlosmakelijk met elkaar verbindt – dat mensen met elkaar verbindt.
In haar boek stipt Berger op diverse plekken kenmerken aan van het huidige economische systeem dat veel problemen veroorzaakt – onder meer het klimaatvraagstuk – die de zorg op haar toch al zwaar overladen bord krijgt. Ze pleit met Doekle Terpstra, voorzitter van de commissie ‘Werken in de zorg’ voor een paradigmawisseling: “een radicaal andere manier van kijken naar en omgaan met zorg. Een manier die niet is gebaseerd op competitie en onafhankelijkheid, maar op samenwerking en wederzijdse afhankelijkheid.” (p. 175) En even verderop in haar boek benadrukt ze dat een leven vol zorg om een ander waardesysteem vraagt. “Een waardesysteem waarin onderhoud, herstel en zorg even hoog worden aangeslagen als vernieuwing en productiviteit.” (p. 179) Volgens haar mag ook de economie daarop aangesproken worden, want die draait alleen dankzij heel veel gratis zorg. Ze pleit ervoor om de marktwerking uit de zorg te halen en voor samenwerking te gaan in plaats van voor competitie. Marktwerking zit het publieke belang in de weg, aldus Berger. (p. 174)
Berger trekt haar kritische analyse niet ver genoeg door
Tot zover de kern van de inzichten die Berger presenteert in haar inspirerend boek over zorg met levensechte praktijkverhalen, afgewisseld met verdiepende analyses. Het is waardevol dat zij op deze manier de huidige samenleving een spiegel voorhoudt en oproept de waarde van zorg te onderkennen en te erkennen dat zorg alle andere werk mogelijk maakt. In met name feministische literatuur wordt al jarenlang uiteengezet dat zorgarbeid door heel andere principes wordt geleid dan de principes waarop loonarbeid stoelt. Zorgarbeid is niet primair gericht op het verdienen van geld en op het maken van winst. Ze biedt alle aanleiding tot samenwerking in plaats van wedijver. Ze geeft ruimte aan warme kwaliteiten van inleving en zintuiglijkheid in plaats van zich te laten inpakken door de koele kwantiteiten van het emotieloze rekenende denken. Ze is gericht op de gehele persoon en beperkt zich niet tot enkele aspecten van de mens. Ze richt zich niet op onpersoonlijke verre handel, maar op persoonlijke dienstverlening dicht bij huis, die mensen rondom direct nodig hebben. Ze verzet zich tegen de huidige tendens van permanente versnelling, omdat ontmoeting, aandacht, inleving, het ontwikkelen van gevoelsbanden en zorg bovenal tijd vragen. Ze laat ieder haar/zijn eigen tempo, eigen aard en eigen zeggenschap. Ze ontwikkelt levensvaardigheden en relativeert daarmee de thans overbenadrukte instrumentele kennis.
Deze eigen kenmerken van zorgarbeid worden te weinig benoemd in het boek van Berger. En in zoverre ze wel worden benoemd, worden ze teruggespeeld naar de sector van de zorg en niet doorvertaald naar de allesbepalende sector van de economie. Als deze eigen logica van de zorg tot uitgangspunt wordt genomen voor een reorganisatie van de samenleving, doorbreekt ze de overheersende logica van de markteconomie en bevrijdt ze deze economie van haar huidige zorgeloosheid. Zo'n benadering zou vrouwen en mannen in staat stellen om hun waarde niet enkel te ontlenen aan beroepsarbeid, maar ook aan het zorgen en het opvoeden en aan kwaliteiten zoals liefde, altruïsme en respect, kortom, aan arbeid die leven schept en ondersteunt. Daarmee wordt een zeer belangrijke omkering bepleit: in plaats van de zorgarbeid en de huishoudelijke arbeid te betrekken op de beroepsarbeid, zou de beroepsarbeid juist meer betrokken moeten worden op de normale alledaagsheid van de onbetaalde zorgarbeid. Dat doorbreekt de economische absurditeit van een groeiende overdaad aan spullen bij een gelijktijdige toename van een gebrek aan zaken die we werkelijk nodig hebben om te leven: schone lucht, zuiver water, gezond voedsel, ruimte, tijd en rust.
Berger pleit voor meer waardering voor zorg, omdat deze ervoor zorgt “dat de dingen gaan zoals ze hóren te gaan.” Maar de gangbare loop der dingen verhindert nu juist dat zorg de waardering en ruimte krijgt die Berger bepleit. Ze maakt een mooie aanloop, maar vergeet te springen. Die uitblijvende, maar wel noodzakelijke sprong kan als volgt worden omschreven: het fundament dat zorg onder de moderne markteconomie legt, moet in de rationaliteit van deze economie opgenomen worden, niet als loutere aanvulling of nevenschikking, maar als wezenbepalend kernelement. Alleen op die wijze kan de huidige oneconomie, die meer vernielt dan bewaart, zich ontdoen van haar irrationeel karakter en uitgroeien tot een op het leven afgestemde, moderne economische economie, waarin niet langer louter kwantitatieve maatstaven worden aangelegd, maar eerst en vooral kwalitatieve. Als de logica van de zorgarbeid opgenomen wordt in de econo-mische rationaliteit, zou deze rationaliteit meer worden afgestemd op het leven in plaats van andersom en zou ze zich kunnen ontwikkelen tot eco-sociale verstandigheid. Anders dan nu zou het dan wèl mogelijk zijn om in de economie onderscheid te maken tussen creatieve en destructie-ve arbeid, en de beroepsarbeid zou niet langer per definitie voorrang hebben op andere vormen van arbeid. Dat zou heilzaam-ingrijpende gevolgen hebben voor het dagelijkse leven van veel grote en kleine mensen.
Rebels engagement van zorgenden
Het achterwege blijven van deze sprong brengt het gevaar met zich mee dat zorg de bijwagen blijft van loonarbeid en dat degenen die zorgen geen eigen bestaanszekerheid opbouwen, maar wel bijdragen aan de bestaanszekerheid van anderen. In een recente studie over ‘gemeenschapskapitalisme’ waarschuwen de Duitse wetenschappers Silke van Dyk en Tine Haubner voor deze ontwikkeling. Zij roepen mensen die onbetaalde zorgarbeid verrichten op tot ‘rebels engagement’ tegen de wijze waarop de overheid het gratiswerk van vrijwilligers en van on- en onderbetaalde zorgenden misbruikt om haar eigen afbraakbeleid door te voeren en deels te verbergen of te verzachten. Het rebels engagement richt zich op een fundamentele ombouw van de huidige neoliberale markteconomie. De betaling van de tot nu toe met stilzwijgende vanzelfsprekendheid verrichte zorgarbeid kan een van de middelen zijn om deze ombouw te bewerkstelligen.
In de jaren zeventig van de vorige eeuw wordt al een debat gevoerd over de betaling van huishoudelijke arbeid als een middel om de scheiding tussen zorg en arbeid te doorbreken en om zorgzaamheid het centraal principe te maken van de inrichting van de samenleving. De betaling van de huishoudelijke arbeid zou een einde kunnen maken aan de dubbele belasting waarmee veel mensen, voornamelijk vrouwen, momenteel worstelen: naast de loonarbeid die steeds meer tijd in beslag neemt, ook nog huishoudelijke arbeid en andere onbetaalde zorgarbeid verrichten. Door de waarde van het zorgen te erkennen in de taal die onze maatschappij spreekt en verstaat, namelijk geld, krijgen mensen een reële mogelijkheid om een baan te nemen die past in hun leven in plaats van hun leven in te passen in hun baan.
In haar boek over zorg wijst Lynn Berger daar ook op. Zoals hiervoor al vermeld, trekt zij dit inzicht niet duidelijk door naar de betekenis ervan voor de organisatie van de beroepsarbeid. Deze zou zich meer moeten aanpassen aan het doorgaans maar gedeeltelijk beschikbaar zijn van mensen voor deze arbeid, omdat ze elders nog arbeidsverplichtingen hebben, te weten zorgarbeid en huishoudelijke arbeid. Dan zou de gelijkheid tussen mannen en vrouwen bevorderd worden, omdat meer dan nu sociale rechten en voorzieningen direct ontleend kunnen worden aan zowel beroepsarbeid als huishoudelijke arbeid en zorgarbeid. Dan zou niet enkel rekening worden gehouden met zorgtaken, maar zorgtaken zouden ook in rekening worden gebracht. Dan zou anders dan nu het idee van maatschappelijke solidariteit niet worden verengd tot het (vol) meedraaien op de markt van de betaalde arbeid. Het positieve gevolg van het gaan betalen van huishoudelijke arbeid en zorgarbeid zou zijn dat dit ertoe kan leiden dat veel meer dan momenteel het geval is, duidelijk moet worden gemaakt in hoeverre de huidige beroepsarbeid daadwerkelijk van belang is voor het welzijn en het welbevinden van mensen en van wèlke mensen. Het inzicht zou kunnen rijpen dat meer rust en kalmte bij iedereen – te beginnen bij de hardlopers – positieve effecten heeft op ieders gezondheid. Onthaasting, het werken met meer kalmte en rust, en het verzet tegen de alom aanwezige druk tot ‘snellevigheid’ kunnen mogelijk onverwacht grote bijdragen leveren aan het omlaag brengen van de zo sterk oplopende gezondheidskosten. Dat zou mogelijk een grotere bijdrage leveren aan het in stand houden van de thans onder druk staande maatschappelijke solidariteit, dan een constante verhoging van de omvang en het tempo van de beroepsarbeid.
Raf Janssen
Gebruikte literatuur:
- Lynn Berger, Zorg. Een betere kijk op de mens, uitgave van De Correspondent, juli 2022
- Silke van Dyk, Tine Haubner, Community-Kapitalismus, Hamburg 2021
- Silvia Federici, Feminism and the Politics of the Commons, 2016 (https://www.bakonline.org/wp-content/uploads/2020/04/FEDERICI_Feminism-and-the-Politics-of-the-Commons_FORMER-WEST-2016.pdf)
- Maria Mies & Vandana Shiva, Ecofeminism, Zed Books, London, 1993
